Non-Interpretative mechanisms in psychoanalytic therapy

 

 

 

Autores: Aguillaume, Rómulo - Stern, D.

 

Reseña sobre el artículo: Non-Interpretative mechanisms in psychoanalytic therapy. The "something-more" than interpretation. Daniel Stern et al.(1998) Int. J. Psycho-Anal., 79, 903. Reseña publicada originalmente en la revista Aperturas Psicoanalíticas nº002 

 

Daniel Stern y sus colaboradores comienzan el trabajo planteando la existencia de un consenso en el pensamiento psicoanalítico en que la interpretación no es suficiente para producir el cambio terapéutico y que un "algo más" es necesario tal y como muchos autores, desde Ferenczi hasta Sandler o Stolorow vienen investigando.

 

        En este artículo se intenta conceptualizar ese "algo más", y  donde y cómo actúa en la relación terapéutica. No obstante,  consideran dos fenómenos independientes en el proceso de cambio: uno que tiene que ver con la interpretación, con el insight interpretativo, esto es, con el modelo clásico y el otro  que concierne a "momentos" especiales de auténtica conexión persona a persona, entre terapeuta y paciente. Estos momentos que los autores denominan "momentos de encuentro" son el tema central del artículo.

 

        Los fundamentos teóricos los encuentran en los estudios desarrollados sobre interacción madre-hijo y en los estudios dinámicos no lineales. Sobre este planteamiento consideran que en el proceso psicoanalítico se encuentran dos tipos de representaciones y dos clases de memoria: una explícita (declarativa) y la otra implícita (procesual). El conocimiento declarativo es explícito y consciente, representado simbólicamente en forma imaginativa o verbal, mientras el conocimiento procesual es implícito y actúa fuera de la atención y de la experiencia consciente y  verbal, y por tanto es NO representado simbólicamente. Este tipo de conocimiento es al que los autores denominan "conocimiento implícito relacional" (implicit relational knowing) y que presenta cierta semejanza con el "pasado inconsciente" de Sandler o con "lo sabido no pensado" de Bollas; y que se puede ejemplificar como el conocimiento que el niño tiene sobre las formas de acercamiento cariñoso que servirá de aceptación por los padres, o los que serán rechazados. En cualquier caso este "conocimiento implícito relacional" forma la base que permitirá posteriormente ser representado simbólicamente.

 

        Así pues los autores no menosprecian la dimensión simbólica, tradicionalmente más estudiada y practicada en Psicoanálisis, tal y como señalan explícitamente: "el conocimiento declarativo es adquirido a través de la interpretación verbal que altera el conocimiento intrapsíquico del paciente desde el contexto de la relación psicoanalítica y transferencial. El conocimiento implícito relacional, por otra parte, ocurre a través del "proceso interaccional intersubjetivo" que altera el campo relacional desde el contexto de lo que nosotros llamaríamos la "relación implícita compartida".

 

 

El "conocimiento implícito relacional"

 

        A partir de la observación y de la experimentación con niños en etapas pre-verbales se ha podido ver como éstos "muestran anticipaciones y expectativas y manifiestan sorpresa o desilusión ante las transgresiones de sus expectativas". Este "conocimiento implícito relacional" está representado en acontecimientos interpersonales, en una forma no simbólica y es el único que posee el niño presimbólico. Para estos autores parte de la transferencia se refiere a este campo de lo implícito. Igualmente no son inconscientes desde el punto de vista dinámico, esto es no son representaciones defensivas.

 

         Los cambios que ocurren en el medio intersubjetivo se dan gracias a lo que Stern denomina "momentos de encuentro" y que definen como "el suceso que vuelve a adoptar el "conocimiento implícito relacional" tanto para el paciente como para el analista. En términos más generales el concepto de "momento" capta la experiencia subjetiva de un cambio repentino en el conocimiento implícito relacional del terapeuta y del paciente.

 

         Desde la clínica, el aspecto más interesante del medio intersubjetivo entre paciente y analista es el conocimiento mutuo de lo que está en la mente del otro, y que concierne a la naturaleza y al estado de sus relaciones. Podría incluir estados de activación, afecto, sentimientos, excitación, deseo, creencia, motivo o contenido de pensamiento en cualquier combinación. Estos estados pueden ser transitorios o duraderos, dentro de un contexto mutuo. Un medio intersubjetivo predominante es compartido, pudiendo ser mutuamente válido y ratificado todo lo que se comparte y sin embargo puede permanecer implícito todo el conocimiento relacional compartido.

 

        Para los autores la perspectiva del cambio se fundamenta en los siguientes aspectos: en el desarrollo de la interacción en el inicio con el medio, fundamentalmente con los padres, no es suficiente la maduración neurológica sino, también, un medio intersubjetivo interactivo. La regulación mutua de este estado se basa en la interacción o único intercambio de "información a través de sistemas perceptuales y muestras de afecto y en cómo ellos son apreciados y correspondidos por la madre y el niño a través del tiempo". Esta regulación mutua no implica simetría sino influencia bidireccional, siendo la interiorización que el niño realiza la de esta regulación mutua y no la de los objetos. El desarrollo de esta interacción reguladora a través de sus repeticiones constituirán las bases del conocimiento implícito relacional.

 

         Además, esta interacción reguladora tiene una dirección y es precisamente a este proceso temporal del movimiento en la dirección general de objetivos, así como la identificación y acuerdo con esos objetivos a lo que estos autores denominaran  "movimiento hacia delante" (moving along). Este "movimiento hacia delante" (moving along) tiene dos objetivos simultáneos. Uno que puede ser físico o fisiológico (Ejemplo: adaptación física en el proceso de amamantar) y el otro que implica una experiencia de reconocimiento interno (la armonización del afecto, por ejemplo). Este proceso regulador no es un mero proceso repetitivo ya que el "movimiento hacia delante" (moving along) puede dar resultados imprevisibles,creativos y que se denominaran "propiedades emergentes". Los "momentos de encuentro"(moments of meeting) serían momentos en que se podrían producir estas propiedades emergentes. Con una situación común los autores tratarían de ejemplificarlo:  "imaginemos a un niño visitando un parque de atracciones nuevo con su padre. El chico se lanza sobre el tobogán y sube la escalera. Al llegar arriba,  siente una pequeña ansiedad por la altura y el límite de su nueva habilidad emergente. En un sistema diádico funcional, él mirará a su padre como un guía para ayudarle a regular su estado afectivo. Su padre le responderá con una cálida sonrisa y un cabeceo, quizás moviéndose hacia el chico. El chico sube y llega arriba, ganando un nuevo sentido de superioridad y diversión. Ellos han compartido, intersubjetivamente, la secuencia afectiva, unida al hecho. Tales momentos  ocurrirán otra vez y ayudarán a mantener la confianza del niño en su encuentro con el mundo."

 

        La aplicación al proceso terapéutico y en especial al proceso de cambio, tiene su eje central en torno al concepto de "momentos de encuentro" (moments of meeting) que "es la cualidad emergente del proceso del "movimiento hacia delante" (moving along) que altera el medio intersubjetivo y así el conocimiento implícito relacional".

 

        El "movimiento hacia delante" está constituido por lo que los autores denominan "momentos presentes" (present moments) que definen como las unidades subjetivas que marcan pequeños cambios en la dirección general y que podrían dar lugar a momentos de encuentros. La siguiente ejemplificación que presentan los autores sirve para entender mejor estos conceptos: Un momento presente es una unidad de intercambio de diálogo, que es relativamente coherente en el contexto, homogéneo en el sentimiento y orientado en la misma dirección hacia el objetivo.  Por ejemplo, si un terapeuta dice "¿comprende  que  ha llegado tarde últimamente en las tres últimas sesiones? Eso es inusual en usted”, el paciente respondió. “Si, comprendo”. Y el analista añade "¿qué piensa usted sobre ello?." Ese cambio constituye un ”momento presente”.

 

El paciente entonces dice "la semana pasada usted dijo algo que realmente me impresionó..." Este es otro momento presente.

 

        Estos ”momentos presentes” constituyen los pasos  del  proceso "movimiento hacia delante". Entre uno y otro hay una discontinuidad, pero ellos juntos progresan aunque no linealmente, hacia un objetivo.

 

        Dentro de los "momentos presentes" (present moments) nos encontramos con un tipo especial de los mismos que  denominan "momentos ahora" (now moments) y que definirían una situación, un momento no habitual, diferente y que implica para el terapeuta una intervención inmediata. Los autores, llevados por un exceso descriptivo, intentan mostrar las fases por las que pasan los "momentos ahora": una fase de gestación, captada por un sentimiento de riesgo, otra de extrañeza, donde el terapeuta siente que ha entrado en un espacio intersubjetivo desconocido y, una última fase, de decisión donde el "momento ahora" debe ser capturado, dando lugar a lo que Stern denomina "momento de encuentro".

 

Un” momento ahora “es un aviso acerca de la existencia de una propiedad emergente potencial de un sistema dinámico complejo.

 

         Los “momentos ahora” pueden ocurrir cuando el sistema terapéutico tradicional apuesta por ser, o es, o podría ser, roto.

 

        En definitiva los momentos ahora (now moments) son concebidos como "la entrada a una propiedad emergente llamada "momento de encuentro" (moments of meetings).

 

        El elemento central de todo este proceso es el "momento de encuentro". El momento de encuentro, que referíamos al principio se desarrolla más allá de los aspectos repetitivos o técnicos del proceso terapéutico y reclama del terapeuta el uso "de un aspecto específico de su individualidad" que le permita "trabajar para encontrar la singularidad del momento".

 

        El ejemplo clínico que presentan los autores permite entender, quizás mejor, todo este proceso de difícil conceptualización:

 

        Molly, una mujer casada, de unos 30 años entró en análisis a causa de un pobre autoestima que se localizaba en su cuerpo, su inhabilidad para perder peso, y su grave ansiedad ante la pérdida de la gente más querida por ella. Era la segunda hija. La hermana  mayor había sido afectada por la polio en la infancia, por lo que los padres de Molly protegieron su salud corporal. En su infancia le pidieron bailar para ellos mientras  la miraban con admiración.

 

        Empezó la sesión hablando sobre "cosas del cuerpo" y asociaba tener sentimientos de excitación sexual y un flash de enfado con el  analista. "Yo tengo la imagen de su sillón,.... mirándome desde una posición superior". Más tarde en la sesión ella evocó a sus padres mirándola bailar asombrados, como si hubiese alguna excitación sexual en eso para ellos, y además “como si lo desearan, también”. Siguió una larga discusión de sus experiencias corporales, incluidos los exámenes físicos, temores a que hubiera algo perturbado en su cuerpo y a sus sensaciones corporales. Entonces, después de un prolongado silencio, Molly dijo: "Ahora yo me pregunto si usted me está  mirando". (El “momento ahora" empieza aquí).

 

        El terapeuta se sintió cogido por sorpresa. Su primer pensamiento fue sí permanecer callado o decir algo. Si permanecía callado, ¿Molly podría sentirse abandonada? Repitiendo la afirmación de Molly – usted se pregunta si yo le estoy mirando- parecería torpe y distanciado. La terapeuta respondió con  dominio de sí mismo, sin embargo, se sintió en peligro. Las implicaciones sexuales eran tan intensas que hablarlo parecía traerlas demasiado cerca a la acción. Notándose molesta con ella misma e intentando entender el origen, la terapeuta identificó lo relatado  y sintió como si ella le  hubiera invitado a tomar la "posición superior" o someterse a Molly. En este punto en sus consideraciones, repentinamente se sintió libre para ser espontánea y comunicativa con  Molly, sobre su experiencia verdadera.

 

        “Es un tipo de sentimientos  como que usted está intentando que mis ojos se fijen en usted”. Ella dijo "si", Molly estuvo de acuerdo con avidez (esas dos frases hicieron el momento de encuentro). Es una cosa compleja dijo la analista. “No hay nada malo con los anhelos”, respondió Molly. La terapeuta estuvo de acuerdo. “ La cuestión es que  hacen falta dos para manejarlo” dijo Molly. “En principio, desde luego” replicó la analista. "Eso es lo que yo estaba pensando... es agradable pensar sobre eso ahora... y  verdaderamente soy capaz de sentir algo de compasión." "¿Por usted misma?”, preguntó la terapeuta. "Si", respondió Molly. "Me alegro" dijo la terapeuta.

 

        La viñeta clínica muestra o pretende mostrar esa autenticidad en la respuesta del terapeuta y que, en opinión de los autores no se encontraría en la interpretación tradicional.

 

        En este sentido el papel de la Interpretación y de la relación Transferencia-Contratransferencia pretende ser diferenciada del "Momento de encuentro". En la interpretación clásica, transferencial, el componente afectivo está determinado por los roles terapeuta-paciente. En los "Momentos" ("Momentos de encuentro", "Momentos ahora"...) que, en definitiva, constituyen el "algo más" de la interpretación, los afectos surgen y se intercambian desde una "autenticidad" libre de dichos roles. El conceptualizar dicha autenticidad resulta más complicado y solo los ejemplos clínicos, como el anterior, permiten una cierta aproximación.

 

         Finalmente los autores sintetizan como es, en la relación implícita compartida, el lugar de la acción mutativa de la terapia y consideran que son en definitiva las experiencias afectivas o mejor, las relaciones afectivas las responsables de todo este proceso: "El niño y el cuidador son vistos como capaces de expresar afecto y comprender las experiencias afectivas del otro. Este primer sistema comunicativo continua operando hasta el final de la vida..." nuestra posición es que la operación de este sistema constituye la relación implícita compartida, la cual consiste en un compromiso personal entre los dos, construido progresivamente en el dominio de la intersubjetividad y el conocimiento implícito".

 

         Son pues la vicisitudes comunicacionales las que caracterizan el momento de encuentro que será sintetizado en los siguientes términos:

 

1. Está determinado por una sensación de  salir del camino habitual de proceder en la terapia. Es un suceso nuevo que la estructura  no puede dar cuenta ni llevar a cabo.

 

2. No puede ser sostenido o realizado si el analista recurre a una respuesta hacia el paciente que siente simplemente técnica. El terapeuta debe responder con algo experimentado como específico en  la relación con el paciente y eso es expresivo de su propia  experiencia y personalidad, y conlleva su firma.

 

3. Un “momento de encuentro” no puede ser realizado con una interpretación. Otros aspectos de la relación deben ser accesibles.

 

4. Es un trato con ¿Qué está pasando aquí y ahora entre nosotros? El énfasis más marcado esta sobre el “ahora”, a causa de la urgencia afectiva. Esto requiere respuestas espontáneas y es actualizado en el sentido que el terapeuta y el paciente llegan a ser objetos contemporáneos  uno con otro.

 

5. El “momento de encuentro” con su compromiso de “qué está ocurriendo aquí y ahora entre nosotros” nunca necesita ser explicado verbalmente, pero puede hacerse, después de que ocurra el hecho.

 

 

Comentarios

 

        Este trabajo de Stern y colaboradores,  fue incluido como trabajo a discutir y apareció en la página Web de la IJPA el 13 de Octubre de 1998. La participación fue muy numerosa y desigual, pero indudablemente podríamos decir que produjo un cierto impacto. Como muestra señalemos que, de las participaciones elegidas por Paul Williams (IJPA  DISCUSSION GROUP BULLETIN NO 162 A) la primera comienza considerando el trabajo de Stern cercano a la teoría Pauloviana del condicionamiento y la última preguntándose por el clásico cuestionamiento de si lo planteado por Stern es Psicoanálisis o no.

 

        En nuestra opinión nos encontramos ante un trabajo original cuya calidad está fuera de toda duda. Nos atreveríamos a vaticinar que será un artículo de referencia bibliográfica obligada y punto de origen de muchas investigaciones.

 

        Dos elementos conceptuales nos parecen básicos: uno la investigación original y compleja de la etapa preverbal del desarrollo como  dimensión que continua desarrollándose a lo largo de toda la vida. No es, por tanto, una etapa, sino una dimensión del funcionamiento psíquico, con características de especificidad tanto dinámica como estructural. Es precisamente este carácter de especificidad lo que permite una nueva apertura a la complejidad psíquica.

 

        El otro aspecto que consideramos importante es el que se refiere a la apertura de lo psíquico al cambio, a las posibilidades creativas, estudiadas no sólo en la dimensión terapéutica sino en cuanto al propio funcionamiento del psiquismo en la intersubjetividad  y que los autores plantean con el concepto de momento de encuentro (moments of meeting).

 

        Como críticas posibles, que en el fondo no serían críticas, sino una demanda excesiva a los autores para que definan todos los campos, estaría, en primer, lugar el concepto de "Conocimiento implícito relacional" que queda como un campo no bien delimitado del campo transferencia-contratransferencia, sobre todo es un dominio no verbal, pero en el que se introducen demasiadas cosas: " La relación implícita compartida consiste en un comportamiento implícito compartido sobre la relación que existe aparte, pero paralelamente a ambas, la relación transferencia- contratransferencia y los roles psicoanalíticamente asignados".  De cualquier manera refiere un campo que no requiere de la palabra y, sin embargo, presenta algo designable por el concepto de conocimiento. Creemos que, si hay un conocimiento al margen de la palabra este será el lenguaje emocional y, así, consideramos el intento de estos autores como el de codificar las respuestas y vínculos emocionales antes de la presencia del lenguaje como señalan específicamente: "Nosotros localizamos los cimientos en la "relación implícita compartida" en el proceso primordial de la comunicación afectiva que tiene sus raíces en las relaciones tempranas".

 

        Todo el conjunto de conceptos que giran en torno al concepto de "momentos de encuentro", como son "momentos presentes" o "momentos ahora", evocan de alguna manera al objeto empático de Kohut, y a otros conceptos de las teorías de Winnicott, pero que, sin embargo y dentro del modelo de estos autores, mantienen una coherencia. Técnicamente se hace más difícil integrar lo que ellos denominan "respuesta auténtica del terapeuta" o "momento auténtico" como "las comunicaciones que revelan un aspecto personal del self que ha sido evocado en una respuesta afectiva a otro".

 

        Igualmente es problemático el modelo de proceso de cambio en que las fallas empáticas del pasado no se corrigen con la actividad empática analítica sino que una experiencia nueva crea un impacto que altera el medio intersubjetivo con lo que las fallas del pasado son recontectualizados en el presente por lo que el paciente actuará desde una perspectiva mental diferente. La experiencia emocional correctora aparecería de nueva, aunque en un contexto diferente. En la experiencia emocional correctora el cambio psíquico ocurriría porque su naturaleza sería opuesta o, al menos de una características similares que permitirían la modificación de la experiencia traumática. Aquí el modelo que se nos muestra es de una mayor complejidad y continua la idea freudiana de que el mundo representacional se reorganiza en momentos especiales de la vida del sujeto, tal y como es la experiencia terapéutica.